sábado, 30 de abril de 2011

INVESTIGAR, INVESTIGAR E INVESTIGAR.

La clusterina es una sustancia que pertenece a una familia de proteinas extracelulares que regulan la formación y eliminación de la proteina amiloide. Hace unas fechas ha sido publicado un estudio en la revista Journal of American Medical Association ( Schrijjvers EMC  et als. JAMA,2011, 305: 1322-1326) que habla de que los niveles elevados de la clusterina observados en el cerebro y el líquido cefalorraquídeo de pacientes con DTA sugieren su participación en la patogénesis de la enfermedad. Hasta ahora se correlacionaba las altas concentraciones plasmáticas con la presencia y gravedad de la DTA pero no con el riesgo de aparición de la enfermedad. Tras este estudio se observa la probabilidad de la prevalencia de la enfermedad medida incluso con el MMSE.
Estudios como éste se orientan más hacia la prevalencia que hacia el tratamiento en sí, aunque éso vendría después si posteriores trabajos en este sentido justificaran algún tipo de molécula que evitara el aumento de la clusterina. Cualquier tipo de tratamiento farmacológico para una enfermedad proviene de averiguar cuál es la causa que la provoca y el posterior anállisis de su formación de manera pormenorizada e intensa. Hoy, la mayoría de los laboratorios de investigación biomédica tienen una línea de neurodegeneración. Ésta es la época del cerebro, de su entendimiento exhaustivo. Nuestro cerebro es el órgano supremo de todo el ser humano. Sin él, sin saber cómo integrarlo el mayor tiempo posible en la estructura global del mundo, nada sería posible. Por éso, cualquier investigación que se haga en torno a él, por pequeña que sea, será siempre de una magnitud enorme.

miércoles, 27 de abril de 2011

¿PUEDEN CONDUCIR VEHÍCULOS LOS PACIENTES CON DETERIORO COGNITIVO?

Acaba de publicarse en la revista Alzheimer (nº 47), un artículo firmado por Arturo Sampedro, neurólogo del Hospital La Paz de Madrid, referido a un estudio descriptivo de las alteraciones en la conducción de vehículos en pacientes con deterioro cognitivo.
Me ha interesado porque éste es uno de los aspectos que las familias nos consultan tras producirse el momento fatídico del diagnóstico y explicarles los síntomas con los que se van a topar si no lo han hecho ya. Vivimos en una sociedad en la que el vehículo es una herramienta más para uso diario. Tener carnet de conducir y no usarlo resulta casi... incomprensible. Por ello, porque forma parte de nuestra forma de vida es que se pregunta si debe o no poder ser utilizado por un paciente con diagnóstico de DCL (Deterioro Cognitivo Leve) o ya  diagnosticado de DTA, por existir presunto peligro para él o para otros ciudadanos.
El artículo concluye lo siguiente: la mayoría de los pacientes abandonan la conducción motu propio cuando aparecen las primeras alteraciones cognitivas: fallos de memoria u otras. Comprenden el peligro. Las que más precozmente dejaron de conducir fueron las mujeres que se investigaron. En el caso de los que continuaron conduciendo, sus revisiones fueron más tempranas y en cada consulta se les concienciaba de que no debían conducir y se animaba a sus cuidadores a que incidieran en tal consejo a diario con el paciente.
Cuando los profesionales nos hemos visto en la tesitura de vislumbrar un claro peligro de seguridad vial en un paciente no incapacitado y con la posibilidad de no serlo en un período de tiempo variable por diferentes causas, sabemos que la Ley General de Tráfico no contempla la retirada del carnet de conducir si no ha efectuado un acto que lo merezca en pacientes con DCL o estadíos inciales de demencia, aunque sí lo contempla en situación de delirium o demencia ya instaurada en su plenitud. La Ley deja al profesional sanitario la decisión de que pueda ser un peligro público el paciente. Y aquí cabe la siguiente posibilidad, peregrina tal vez, pero posibilidad, ¿y si el paciente demanda al médico por ir en contra de sus intereses...?. Porque en la actualidad no hay ninguna prueba feaciente que evalúe la habilidad de conducción en pacientes con deterioro cognitivo... Y en contra sí hay estudios que informan que este tipo de pacientes conducen de forma segura (y los cita el autor del estudio). O sea, no es fácil la solución.
Mientras tanto, puede pensarse en la posibilidad de que se "extravíe" el permiso de conducción o que se "estropee" puntualmente el vehículo. Es una actitud ética lindando el nivel de autonomía y de justicia. Mientras tanto, imagino, se inventará una escala que evite situaciones desagradables tanto para el paciente como para la familia, el médico o la ciudadanía.

sábado, 23 de abril de 2011

TODOS SOMOS DEMENTES EN POTENCIA.

En muchas ocasiones se nos pregunta cuando el paciente comienza a tener problemas de conducta frecuentes si sería mejor  ingresarle en un centro residencial.
Mi contestación suele ser que depende de cada circunstancia. Me explico. No es lo mismo un hogar de doscientos metros cuadrados que uno de sesenta, ni uno con jardín que otro en un cuarto piso sin ascensor e interior, ni si vive con otra persona que si vive solo o si pueden contratar a alguien para que les apoye que otros que no pueden hacerlo... Yo no soy quien para tomar tal decisión. Debe ser efectuada por quienes han vivido con el paciente. Pensar incluso qué quería o hubiera querido él (por éso es oportuno ir pensando, todos, en el documento de voluntades anticipadas o en un documento privado que hable de qué desearía si en un futuro no tuviera capacidad de decidir por sí mismo).
En ocasiones es bueno para el Cuidador Principal tomar un descanso y poder ingresar un período de tiempo al paciente para así descansar física y anímicamente. Siempre valorando si no va a ser peor para el paciente el regreso al domicilio o si se va a desorientar demasiado para su regreso.
Hay familias que no pueden o no saben cuidar al paciente en el domicilio, o que optan por un Centro en el que saben ciertamente que su familiar va a estar muy bien cuidado por profesionales que saben hacer su trabajo. Cuando toman esa decisión debe ser sin proceso autoculpatorio. No deben pensar que se desprenden de él sino que lo hacen porque no pueden o no saben hacerlo todo lo bien que desearían. Allí debe intervenir el equipo del Centro de una manera muy directa mediante su comprensión y facilidades para que se sienta totalmente tranquilo de conciencia, como también es muy importante asesorarse en una Asociación de Familiares de Enfermos. Ellos han pasado antes por esa circunstancia y sabrán comprenderles. 
Cuando se toma la decisión de que viva en su domicilio ha de ser también totalmente apoyada la familia por los integrantes del equipo de salud, ya sea desde el Centro de Salud como por parte del médico de referencia. Estar dispuestos a solucionar sus dudas y preguntas cuando sean necesarias.
En mi vida profesional he conocido y conozco familias extraordinarias que, unas veces porque tienen recursos para poder hacerlo y se apoyan, además, en profesionales externos para solucionar sus problemas más acuciantes, y otras porque no los tienen en absoluto (estamos en época de carencias económicas en nuestros recursos sanitarios porque nos los han estafado a todos, aquí y en todo Occidente sin que hayan sabido hacer nada aquellos en los que confiamos. Si antes era difícil ingresar a un paciente de estas características en un centro público, ahora lo es muchísimo más) y se ven abocados a solucionar por sí solos sus días y sus noches. Cualquiera de ellos me merecen el mayor de mis respetos. En cambio he conocido pocos casos en los que la familia no respondiera con el enfermo como era de esperar. He visto muchos Síndromes del Cuidador, lamentablemente, por amor. En 1981 presentamos un estudio acerca de este síndrome en un congreso mundial. Nuestros resultados hablaban de casi un 98% de cuidadores sindromizados en su domicilio. Hoy, cuando me preguntan qué porcentaje podría existir les hablo de otro estudio, más breve, que hicimos hace tres años y que se ceñía al 40%. Todavía es mucho y es una señal de alarma para todos los que trabajamos en este medio para seguir apoyando al Cuidador Principal y, obviamente, al paciente demente. Hacerlo con él será hacerlo en, probablemente, nosotros mismos en un futuro porque... todos somos dementes en potencia.

viernes, 22 de abril de 2011

LA DEMENCIA: la investigación que no cesa.

Leo que investigadores de la Universidad de Tel Aviv trabajan en una vacuna contra el ictus y la DTA administrada vía nasal. Su publicación en Neurobiology of Aging prosigue abriendo una nueva posibilidad, no solamente a estas dos enfermedades sino al concepto mismo de por donde va la terapia de las enfermedades en su conjunto. El binomio acción-reaccción está quedándose anticuado. Me contaba el director en España de un gran laboratorio multinacional líder en investigación, que por qué quedarnos en que cada año debamos tomar antibióticos por una amigdalitis supurada o cualquier otra enfermedad fácil de sufrir y que precise antibióticos para su curación frente a una bacteria concreta... Se inmuniza frente a esa bacteria y ya jamás se tendrá que volver a tomar antibiótico para la infección que genera... Si conocemos cada vez más el genoma, el DNI de los pacientes, ¿por qué no actuamos desde el principio?. Y sí, parece lo lógico, aunque me temo que ésto va para largo.
Continuemos con la información del principio. Los investigadores han modificado una vacuna activando un mecanismo natural del organismo que lucha contra el daño vascular del cerebro. En concreto, activa a los macrófagos, unas proteinas que "devoran" los antígenos externos. Cuando la vacuna activa un gran número de estos macrófagos, se elimina el daño que provocaron las proteínas amiloides en el sistema vascular del cerebro. Los experimentos efectuados en animales han sido muy satisfactorios hasta el momento. Dan Frankel, del Dpttº de Neurobiología de la Facultad George S. Wise de Ciencas de la Vida en la Universidad de Tel Aviv añade que "usando una parte de un fármaco usado para la gripe se ha conseguido inducir una respuesta inmune contra las proteinas amiloides en los vasos sanguíneos.
Lo interesante del estudio es la posibilidad de prevenir el daño cerebral y restablecer el daño cognitivo.
La reflexión ahora es: en el caso de que esta vacuna fuera útil, ¿a quien vacunar?. Evidentemente ésta o cualquiera otra podría ser de utilidad a aquellas personas con una proclividad más que evidente a padecerla. Pero mi pregunta va más allá porque en el caso de la DTA el problema fundamental es que pueden ser muchas las causas que la provoquen. Entonces, ¿hemos de asumir que valdría para todos los que estuvieran envejeciendo?. ¿Y en el caso de que no esté excesivamente claro su origen?, porque hay autores que están en desacuerdo a la patogenia de la enfermedad vista uniformemente por otros muchos investigadores... El envejecimiento, sí se sabe que es un item a tener muy en cuenta pero también otros muy curiosos como es el tamaño cerebral. Brad Dickerson, de la Facultad de Medicina de Boston acaba de publicar en Neurology que las personas con menor tamaño cerebral en las áreas destinadas al almacenaje de memoria y otros síntomas que califican la DTA son más proclives a desarrollar la enfermedad. Ya hablé de ello hace unos días en este blog y parece que las pruebas con resonancia magnética son cada vez más útiles. El estudio fue llevado a cabo en 33 personas seguidas a lo largo de once años. El 55% de los que sufrieron DTA tenían estas áreas más reducidas en tamaño, el 20% tenían medidas normales.

miércoles, 20 de abril de 2011

SOMOS MEMORIA, NO LO OLVIDEMOS...

Si el primer síntoma que aparece en la DTA (Demencia tipo Alzheimer) es la alteración en la memoria, cualquier progreso en ese sentido debe ser muy bien venido. es por ello que traigo aquí un artículo aparecido en la revista Science en la que se habla de la identificación de un componente cerebral que podría utilizarse en terapias para fortalecer la memoria.
Investigadores del Instituto de Ciencia de Weizmann, en Revohot (Israel) demuestran que elevar los niveles de la enzima quinasa M zeta (PKMz)en el cerebro de las ratas mejora la capacidad mnésica al permanecer más tiempo recuerdos de tiempos pasados y ejecutar más precisamente los ejercicios a los que fueron sometidos.
Desconozco literalmente si este tipo de avances posibilitan, aunque no curen, que la enfermedad no avance, porque puede progresar en torno a otros límites que no generen síntomas tan elocuentes como la pérdida de memoria o que el propio envejecimiento, sin haber preveído mecanismos preventivos de los que ya comentamos los profesionales que trabajamos en este campo.
Sin embargo, es de agradecer que se siga en la línea de estudio de un capítulo tan interesante (al menos para mí), como es el de la memoria. Son muchos los avances que en torno a, por una parte técnicas y por otra posibles sustancias farmacológicas, pueden mejorar la memoria. Soy muy optimista en torno a prontas pseudosoluciones, siempre en torno a lo concerniente a la propia enfermedad. Lo que tiene que ver con la pereza a usarla es otro cantar...
Me pregunto qué sería de nosotros sin memoria, sin lo que nos acerca a lugares o personas en donde, o con los que pasamos momentos felices... porque en definitiva, lo que nos mueve, lo que nos hace olvidar los malos momentos (¡otra vez la memoria...!) son esos otros escasos, tal vez, períodos en los que todo parece ir esplendorosamente bien. Yo aconsejo a mis pacientes con trastornos de carácter afectivo que se adhieran con uñas y dientes a esos instantes, que vuelvan su mente a ellos. Sobre todo en los malos momentos. Y en los buenos también. Sentirse dichosos es tan fácil... ¿Han probado Uds. en sentarse en el monte y ver pasar las nubes... Piensen en ello.
Leí un proverbio zen que decía: Cuando hierbas arroz, ten en cuenta que el agua es tu propia vida.

viernes, 15 de abril de 2011

MEDITACIÓN Y CEREBRO

Cada vez somos más los profesionales que aconsejamos el uso del yoga y la meditación para conllevar mejor la vida en cualquiera de sus acepciones. Leo en la publicación Psychiatry Research del mes de enero de este año un artículo interesante acerca del primer estudio, en el Hospital General de Massachusetts acerca de cómo esta técnica puede afectar al cerebro. Según han demostrado sus autores, la práctica de la meditación durante ocho semanas provocó considerables cambios en las regiones cerebrales relacionadas con la memoria, la autoconciencia, la empatía y el estrés.
Se basa el estudio en imágenes tomadas por resonancia magnética de la estructura cerebral de 16 participantes antes y después de practicarla. La llevaban a cabo mediante meditación consciente, que se centra en la conciencia sin prejuicios de sensaciones ni sentimientos más grabaciones de audio para seguir las cavilaciones en su domicilio. Durante 27 minutos, los voluntarios practicaron sus ejercicios. Los resultados de la neuroimagen demostraron un aumento de la densidad de materia gris en el hipocampo (zona relacionada con el aprendizaje, memoria) y estructuras asociadas a la autoconciencia, compasión e introspección. Además se halló una disminución de materia gris en la zona de la amígdala cerebral (núcleo de neuronas localizadas en la profundidad de los lóbulos temporales, lo que está relacionado con la disminución del estrés). Ninguno de estos cambios se visualizó en el grupo control que no efectuó la meditación.
Es valorable, pues, la plasticidad del cerebro y su alcance para aumentar el bienestar y calidad de vida, según afirma su investigadora, la Dra. Britta Hölzel.
Es solamente un estudio, con pocos sujetos, pero un comienzo para demostrar algo, por otra parte evidente: que lo más básico, lo que podría ser entendido como de sentido común, que llevar una vida ordenada y sensata, sin tóxicos ambientales como el estrés, la vanidad exagerada, la codicia sin límites y demás variables tildadas en ocasiones como superfluas y "mojigatas" pueden ser el comeinzo de esa medicina preventiva cerebral de la que muchos, cada vez más, abogamos, preámbulo por otra parte de lo que más tarde, en años avanzados, vemos en nuestras consultas...

jueves, 14 de abril de 2011

FRECUENTE o NORMAL: ¿IGUAL o DIFERENTE?



En estos días he tenido que tratar a la madre de un colega médico. Intuía que había "cosas" en ella que no le parecían normales pero no veía... que era un proceso de carácter demencial. Pero llegó un momento en que la situación explotó. Trataba mal a su padre, le insultaba, hubo peligro vital para ella y su vecinos, se fugó de su casa...


Es bueno hacer una reflexión al respecto de este caso: El hijo es médico. Sin embargo no vió la situación... sabía que su madre era especial... Y es que resulta tan complicado "descalificar" lo que otros califican de otra forma... Porque, ¿es igual el término frecuente que el normal?, ¿y el diferente al anormal?... ¿o es anormal porque no es frecuente...?. El carácter es lo que nos hace ser "especiales". Todos somos "especiales". Y todos queremos que esa especialidad sea entendida a nuestra manera... y no.

Reflexionemos acerca de la normalidad, aprenderíamos mucho.


Una cosa más: ni aún siendo médicos, si somos hijos o cónyuges, a veces, no logramos ver lo que exigimos a los demás que han de hacer: ir cuanto antes al médico que se ocupa de este tipo de trastornos.


martes, 12 de abril de 2011

DETERIORO COGNITIVO vs OBESIDAD.



Acaba de ser publicado en Proceedings of the National Academy of Sciences, un estudio llevado a cabo por el Dr. Paul Thompson y su equipo del Depttº de Neurología de la Universidad de California (Los Ángeles) que relaciona un gen vinculado con la obesidad y el menor volumen cerebral.

El citado grupo, mediante técnicas de neuroimagen, ha generado mapas tridimensionales de cerebros de más de 200 sujetos y observaron patrones de un menor volumen cerebral en portadores de una específica secuencia de ADN o alelo relacionado con la materia grasa y obesidad si se comparaba con los no portadores del gen. Las diferencias en el tamaño cerebral podían no estar relacionados directamente con otros factores de riesgo asociados con la obesidad, como la hipercolesterolemia, diabetes o hipertensión arterial y otros.

Se valora que estudios previos habían encontrado que el citado alelo, asociado a mayor peso y perímetro abdominal aumentado lo portaban el 46% de los europeos del área central y occidental y el 16% de los asiáticos.

Ya es conocido que la obesidad es un factor premórbido de deterioro cognitivo y que se ha relacionado con diferencias detectables en el volumen cerebral de los sujetos con sobrepeso.

En el citado estudio no se comenta el mecanismo que subyace en la atrofia cerebral y no se determina dónde influye la secuencia genética del ADN y si se hace a través de otros factores que determinan la obesidad.

Por todo ello interesa seguir insistiendo desde pequeñitos en la necesidad de evitar la obesidad y el sobrepeso, luchando contra el sedentarismo y la comida basura y orientándonos a comer menos y con mayor calidad.

lunes, 11 de abril de 2011

HIPERACTIVIDAD Y DEMENCIA?


Recientemente he podido leer un estudio que relaciona el déficit de atención con hiperactividad (TDAH) con un riesgo superior de casi tres veces para desarrollar una forma común de demencia degenerativa conocida como demencia por cuerpos de Lewy (DCL).

Los cuerpos de Lewy son aglomeraciones anormales de depósitos de proteina que se desarrollan intraneuronalmente alterando la función cerebral, y que también se hallan en pacientes con Enf. de Parkinson y otros trastornos neurológicos.

Investigadores argentinos examinaron a 109 pacientes de edad media de 75 años diagnosticados de DCL, 251 que tenían DTA (Demencia tipo Alzheimer) y un grupo control de 149 personas sanas (de edad media de 74 años). Hallaron que el 48% de los DCL habían sufrido anteriormente TDH de adultos, frente al 15% de los DTA y en el grupo control.

Se piensa que la DCL es la causante de casi el 10% de las demencias en personas mayores, aunque no se tipifica lo suficiente al abarcar síntomas de la DTA y en parte a la demencia post Parkinson.

El Dr. Golimstok, autor del estudio, asume síntomas como: alucinaciones visuales recurrentes y realistas, fluctuaciones en las capacidades diarias del paciente y problemas de movimientos espontáneos similares a los vistos en la E. de Parkinson. Se especula que la problemática generada por los neurotransmisores en la TDAH es la misma que en la DCL por lo que su teoría aunaría ambas patologías.

Es una teoría única en la patología de las demencias, por tal motivo resulta importante seguirla de cerca. Más aún cuando se diagnostica, posiblemente, muchas TDAH sin excesiva pulcritud, an algunos países, que no en el nuestro, que afortunadamente se es muy precabido antes de hacerlo.

jueves, 7 de abril de 2011

IV JORNADAS ALZHEIMER ARAGÓN


Hoy se han clausurado las IV JORNADAS DE ALZHEIMER EN ARAGÓN organizadas por la Federación de Asociaciones de Alzheimer de la Comunidad Autónoma. Tuvieron la gentileza de pedirme que moderara una Mesa de ponencias y efectuara cuatro talleres de Alteraciones Conductuales de pacientes con demencia. En ésto último decir que todas las personas que pasaron por los talleres participaron de una forma magnífica. Me hubiera gustado decírselo uno a uno. Serán grandes profesionales, grandes personas, no lo dudo.

Colaborar con las Asociaciones debiera ser de obligado cumplimiento para los profesionales que trabajamos en este ambiente. Los demenciólogos debemos oir más al ciudadano, saber qué es lo que les interesa, conocer sus quejas, estar más cercanos.

Quien me conoce sabe de cómo veo a las asociaciones: como eslabón IMPRESCINDIBLE para el tratamiento y cuidado del paciente. Debieran intervenir en el circuito (hoy se dice "hoja de ruta") del paciente con demencia. Tras el diagnóstico debiera ser enviado el paciente y sobre todo el familiar/los familiares, a intervenir en esa formación (necesaria siempre) para lo que se le avecina. Imagino cuánto se ganaría, cuánto se ahorraría... Los políticos que tienen el deber de "ordenar" al apoyo social coexistiendo con "lo sanitario" van bastante confundidos con este tema. Se ven en la obligación (que lo es), de tener que apoyar ese maremágnum de lagunas sociosanitarias, y creo que muchos tienen muy buena disposición, pero me da la sensación que no los orientan bien, no los asesoran adecuadamente, no les conducen a simplificar más lo que es ya de por sí muy confuso... He tenido la oportunidad de hablar mucho estos días con profesionales y cuidadores y en muchas ocasiones observo que hablamos el mismo idioma... ¿entonces...?.

Repito, hay que ir más de la mano de las Asociaciones de Familiares. Ellos saben de ésto, de lo malo y de lo menos malo...

El Profesor Sarasa, como siempre solidario (fue hijo de enferma de Alzheimer) acudió espontáneamente a apoyar las Jornadas. Habló circunstancialmente de cómo van sus investigaciones. Sus deseos son nuestros deseos. Una gran persona.