jueves, 12 de agosto de 2010

DIAGNÓSTICO.


Establecer categóricamente el diagnóstico de una demencia tipo Alzheimer no es fácil. Siempre existirá algún tipo de duda para quien se niegue a creer (y está en su derecho) que ese cerebro se va a ir deteriorando tanto como le ha dicho su médico. Y es que la experiencia siempre nos demuestra que no todos los síntomas en intensidad y frecuencia se contemplan de igual forma en todos los pacientes.
Acaba de desarrollarse un nuevo marcador radiactivo que se conoce ya como 18-AV-45 (o florbetapir F-18), basado en el isótopo radiactivo flúor-18. Éste se une a la proteina beta-amiloide como el compuesto Pittsburgh (PIB), pero a diferencia de éste, el florbetapir F-18, tiene una vida media de 110 minutos aproximadamente, lo que incrementa el poder ser transportado a grandes distancias, lejos de los lugares en los que se fabrica. La cantidad de florbetapir se acumula en los cerebros de los pacientes con demencia tipo Alzheimer (DTA) en comparación con voluntarios sanos. El estudio detallado se encuentra publicado en el Journal of Nuclear Medicine del mes de julio.
También está tomando mucho interés una técnica de resonancia magnética llamada por tensor de difusión (DTI) para evaluar la integridad de la materia gris y materia blanca del tejido cerebral en grupos de alto riesgo (aquellos con antecedentes de DTA hereditaria) sin signos de alteración cognitiva. Esta técnica permite la evaluación de la integridad microestructural de los axones y de la mielina. En un estudio publicado este mes en la revista Neuroimage, se concluye que las personas de alto riesgo presentaban una menor integridad de tractos de materia blanca que están interconectados con regiones grises relacionadas con la función de la memoria. Tanto la integridad axional como la mielina de los tractos de sustancia blanca estaban reducidas. Es de esperar que este tipo de técnicas no cruentas se desarrollen mucho en el futuro próximo para poder optar a ellas antes que las que implican una dosis de molestia más elevada, como es el caso del estudio del líquido cefalorraquídeo y sus implicaciones de niveles de T-tau y P-tau como factores previsibles de generar la DTA en un tiempo más o menos breve.
Mientras tanto, es de ley decir que este tipo de técnicas no están al alcance de todos. Las más de las veces son estudios en una población muy pequeña. Después se deberá extender a una población mayor, lo más estable posible y luego valorar la cuantía del gasto. Éstas comentadas anteriormente y otras muchas son pruebas complementarias al diagnóstico. Lo repetiré: complementarias. Y lo son para apoyar más el que antes se ha hecho con el paciente frente al médico y con la entrevista previa al cuidador. Ésa y solamente ésa es la que nunca se eliminará: la entrevista clínica.

miércoles, 4 de agosto de 2010

TERAPIAS BLANDAS y MAQUINITAS.

Se nos pregunta en muchas ocasiones acerca de ejercicios, programas de entrenamiento cognitivo, etc se pueden llevar a cabo con pacientes con demencia. Se oye hablar de cuán productivo es hacer crucigramas, sopas de letras, sudokus...Y sí, cualquier ejercicio mental que provoque salir del aislamiento psíquico es bueno; y también el físico, como se demuestra en los últimos trabajos publicados por revistas especializadas que demuestran que las alteraciones cognitivos son menores en personas que efectúan cualquier ejercicio físico aeróbico. Sin embargo, es aconsejable, por no decir estrictamente necesario, que personas con alguna deficiencia cognitiva leve se supervisen por un profesional en esta materia. Conocer en qué nivel se encuentra este defecto cognitivo más la biografía social, familiar, profesional o anímica que le acompaña, etc. supondrá el planteamiento de uno u otro tipo de ejercicios, duración, progresión en el tiempo, etc. Por no decir el tipo de tratamiento farmacológico que debe o no debe tomar a partir de entonces, duración en el tiempo, dosis crecientes o decrecientes...
La efectividad de estas "terapias blandas", como se las conoce, siempre está en discusión, más aún cuando quien las niega no las conoce. Cuando hablamos de terapéuticamente positivo a un determinado tipo de tratamiento es que lo relacionamos con su curación total, y no debe ser éste el pensamiento que nos acompañe al hablar de este tipo de patología, desgraciadamente. No existe el tratamiento que cure, pero sí el que aminore su sintomatología de tal forma que le facilite llevar un vida lo más estable posible. Y ésto, el familiar, el cuidador, ha de asumirlo para evitar frustraciones posteriores.
Las terapias blandas efectúan una modulación en torno a su sintomatología psicocognitiva muy a tener en cuenta. La disciplina de hacer la terapia a diario, la recompensa de ser efectuados correctamente, la ilusión de ser reconocido por su esfuerzo, genera un ambiente positivo en su hogar, en nada comparable a si fuera lo contrario.Cuando este tipo de terapia se efectúa en un Centro Psicogeriátrico todavía es mayor su eficacia por la grupalidad en la que se efectúa.
Menos entusiasta soy, vamos... que no lo soy en absoluto, con esos aparatitos que indefectiblemente desde hace unos años se publicitan en fechas navideñas y que como si fuera una maquinita de marcianitos intenta convencer a los ciudadanos de ser milagrosa frente a los defectos cognitivos. Y rotundamente no. Mucho ha debido preocupar esta disquisición detrás de la que solamente existe un deseo pecuniario (¡como no podía ser menos!) para que incluso la revista Nature publique este mes un estudio efectuado por investigadores de la Universidad de Cambridge en el que demuestran que este tipo de ejercicios tan solo aumentan (y parcialmente) la destreza de las tareas asignadas pero, en absoluto, la capacidad cognitiva, o lo que es lo mismo, memoria, razonamiento o habilidades de aprendizaje, o dicho de otra manera. aquéllo que la propaganda profetizaba iba a mejorar.
Siempre en mi equipo hemos creado ejercicios "a medida" para nuestros pacientes, porque todos son distintos. Su historia personal, me cuentan en consulta los pacientes, nunca observo que es igual de una a otra persona. ¡Influye tanto la personalidad en todas nuestras vivencias!. El paciente que salió de mi despacho, aún con el mismo diagnóstico que el que entrará a continuación, tan solo se le parece por el diagnóstico.
Cuando la terapia se efectúa en el domicilio, la única estrategia que les pido a los terapeutas o cuidadores es que durante esa media hora o veinte minutos en que trabajan con el paciente se desconecten totalmente de sus otras responsabilidades y estén full time con él, y use sus dotes de firmeza, temple, cariño y elasticidad en las posibilidades adaptativas con el paciente. Si, además, es familiar, contaremos con un aspecto añadido a influir sobre su trabajo: el conocimiento íntimo del paciente. Cualquier carencia formativa estamos dispuestos a ayudarle. Reconocemos que nadie nace enseñado y que aunar conceptos como padre, paciente, presente, carencias, futuro incierto... provoca un tsunami dentro del cerebro del sano difícil de equilibrar. Pero, aunque suene muy duro, tampoco hemos de obviar que, en ocasiones, queriendo hacer el bien se hace mucho daño...

TRATAMIENTOS PARA NO CURAR.

Obra del artista oscense Alberto Carrera Blecua.
¿Existe tratamiento efectivo para esta enfermedad...?.
En términos generales debiera decirse que al igual que en otras enfermedades crónicas, más de corte psicogeriátrico, existen terapias, a poder ser mixtas (tratamiento farmacológico y psicoadaptativo) que mejoran la evolución del futuro del paciente. En ellas se mezclarían los propiamente específicos para la enfermedad demencial, fármacos como: donepezilo, rivastagmina, galantamina y memantina, junto a otros como estabilizadores del ánimo, antidepresivos, ansiolíticos, neurolépticos, inductores al sueño, etc...
Todos ellos se pueden aplicar en momentos concretos de su evolución, aunque el que siempre ha de existir es el psicoadaptativo en el que entran a formar parte importante las terapias blandas.
Pocas veces el ciudadano acepta que si un tratamiento no elimina totalmente la enfermedad no sirve para nada. Es por ello nuestra obligación decir que la medicina no cura la mayoría de las enfermedades, aunque sí avanza cada día en lograrlo y mientras, suscita tratamientos paliativos para mejorar el momento del paciente enfermo. Debiéramos relativizar más todos nuestros actos y pensamientos. Saber entender el momento y valorarlo en toda su extensión para no entrar en la frustración de no conseguir lo que más anhelamos.